Características del servicio

DERIVACIÓN A MEDIACIÓN PENAL

DERIVACIÓN A MEDIACIÓN PENAL

 

 

Institución Derivadora:

____________________

Agencia del Ministerio Público: ______________________.

Unidad: ____________

Teléfono: ______________ / Fax: _____________

 

Fecha: _______________________________

 

Centro al que se deriva: ____________________________

 

Fecha y Hora de la Evaluación: ______________________

 

Dirección: _______________________________________

 

Teléfonos: __________________________

 

E-mail: _____________________________

 

Fecha de la Derivación del Ministerio Publico: _________________________

 

I. Identificación del caso

 

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

II. Breve descripción de cómo ocurrieron los hechos.

 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Fecha: __________________________________________

 

Lugar: __________________________________________

 

 

 

II. 1 Descripción

 

(Relato Breve y descripción de los hechos y señalar tópicos posibles de mediar.)

 

 

III. Identificación de la(s) víctimas a derivar

 

Nombre:______________________________________________________

C.I. __________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________

 

Nombre:______________________________________________________

C.I. __________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________

 

 

IV. Identificación del (los) Imputado(s) a derivar

 

Nombre:______________________________________________________

C.I. __________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________

 

Nombre:______________________________________________________

C.I. __________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________

 

 

V. Observaciones frente a la Mediación

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

_________________________

 

FIRMA EL QUE SUSCRIBE

(AGENTE DEL MINISTERIO PÚBLICO INVESTIGADOR)

 

 

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